姓 名

性 别

年龄

学生证号

民 族

籍贯

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院系专业

年级

电 话

对口、统招

是否续约咨询

□是 □否

身体健康体状况

咨询方式

□面询 □团体咨询 □心理测验

家

庭

情

况

父亲

年龄

职业

健康状况

家庭关系

满意 良好 一般

母亲

年龄

职业

健康状况

家庭结构

完整 单亲 其他

兄妹几个

排行

家庭成员中是否有人曾因精神问题、或其他问题而接受过心理治疗？

□是 □否

近几个月中是否发生过对你有重大意义的事情？

1、父母分居、离异 2、亲友生病、亡故、失业

3、学业遇挫、受到学校处分、失恋、生病 4、其他：

来询

问题

你的困惑或难以摆脱的问是什么？

□学习困难 □人际关系 □适应问题 □人格障碍 □自我认知 □焦虑 □抑郁□恋爱问题 □情绪困扰 □经济问题 □个人发展 □睡眠 □强迫 □其他

咨询

目的

你期待从咨询中得到什么样的帮助？

你的咨询满意度如何？

A非常满意B比较满意 C一般 D不满意

E非常不满意

测试结果：SCL-90： 总分：

躯体化： 强迫症状： 人际关系敏感：

抑郁： 焦虑： 敌对：

恐怖： 偏执： 精神病性：

其他：

测试结果：EPQ:

P精神质： E性格：

N神经质： L掩饰性：

咨询后学生签名：

备 注：

□紧急 □续约

□改约 □取消

是否通知:

通知人：